Radiologia de Intervenção Clínica Joelho e Ombro

Radiologia de Intervenção Clínica Joelho e Ombro

A radiologia de intervenção integra um conjunto de procedimentos realizados sem necessidade de internamento (em ambulatório), apenas com anestesia local, e que usa habitualmente controle de ecografia (embora também possa ser realizada com recurso de um intensificador de imagem ou TAC) para guiar uma agulha fina ao local da lesão fazendo a aspiração do seu conteúdo, a injeção de fármacos ou mesmo a colheita de uma pequena porção de tecidos para biópsia.  

É assim possível com o mínimo incómodo ou dor para o doente, aspirar calcificações da coifa dos rotadores (barbotage de tendinopatia calcificante), tratar capsulites adesivas por hidro-distensão capsular, efetuar infiltrações de articulações ou de estruturas tendinosas adjacentes, fazer tratamento por dry needling de tendinopatias (rotulianas, aquiliana ou epicondilianas) ou fasceítes plantares. 

As modernas técnicas de radiologia de intervenção permitem um tratamento seguro e uma rápida recuperação dos doentes que padecem das patologias acima referidas:

Calcificações da Coifa

BARBOTAGE / LAVAGEM DE CALCIFICAÇÕES DA COIFA DOS ROTADORES DO OMBRO COM AGULHA GUIADA POR ECOGRAFIA

É uma técnica médica estabelecida no tratamento de tendinopatia cálcica, nomeadamente calcificações da coifa dos rotadores do ombro, segura, evitando muitas vezes procedimentos cirúrgicos e contribuindo para a retoma mais precoce da normal atividade do dia a dia do paciente. 

Trata-se de um procedimento realizado em ambulatório, apenas com anestesia local, que usa ultrassons para guiar uma agulha fina através do qual se faz a lavagem com soro fisiológico e aspiração das calcificações depositadas no interior dos tendões da coifa dos rotadores, pelo que evita exposição a radiação ionizante. 

Com o controlo ecográfico, um operador experiente consegue a visualização direta e em tempo real da calcificação heterotópica, com acesso à lavagem ou à fragmentação da mesma, consoante o estado evolutivo da tendinopatia cálcica, com mínima lesão do tendão e evitando a lesão das estruturas tendinosas, articulares e ligamentares satélite.  

A ecografia permite no mesmo tempo, a identificação de outras patologias associadas, como bursites ou roturas tendinosas. 

A realização da técnica de barbotage (de needling) e lavagem das calcificações, permite em conjunto com infiltração da bursa ecoguiada, melhorar os resultados clínicos e imagiológicos em 1 ano, em pacientes com tendinopatia cálcica da coifa dos rotadores. 

Com esta técnica existe probabilidade de 60-70% de melhoria completa ou significativa dos sintomas e retorno à atividade. 

Por vezes, podem ser necessários dois tratamentos, intervalados por 6 semanas. Cerca de 1/3 dos pacientes podem não responder ao tratamento, podendo necessitar de cirurgia. 

Referencias bibliográficas; 

Ultrasound-Guided Barbotage in Addition to Ultrasound-Guided Corticosteroid Injection Improved Outcomes in Calcific Tendinitis of the Rotator CuffJ Bone Joint Surg Am, 2014 Feb 19; 96 (4): 335 -335 . http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.9604.ebo887.D.A.T. Silver, P. Dekimpe and T.D. Bunker.  

Calcific tendonitis Of The Shoulder; Is There A Place For Ultrasound Guided Barbotage Or Extracorporal Shockwave Therapy As An Alternative To Surgery?  Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Orthopaedic Proceedings. Vol 84-B, Issue SUPP II, 193.
 
 



 
 
 

Hidrodistensão ecoguiada da cápsula articular na capsulite adesiva do ombro

HIDRODISTENSÃO ECOGUIADA DA CÁPSULA ARTICULAR NA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO

A capsulite adesiva do ombro é uma entidade clinica que se carateriza por dor e rigidez desta articulação. A dor, habitualmente intensa, resulta de um quadro inflamatório que atinge a capsula articular, espessando-a e provocando retração e aderências, com rigidez progressiva. 

Habitualmente trata-se conservadoramente com recurso a medicação e um programa de reabilitação adequado e que se pode prolongar no tempo por alguns meses. 

A hidrodistensão ecoguiada da cápsula articular é um procedimento por vezes necessário para controlar a dor e acelerar a recuperação da mobilidade do ombro. Envolve a distensão da cápsula pela injeção de uma mistura de anestésico, soro e corticosteroide, permitindo a libertação das aderências capsulares criadas pela inflamação. 

Trata-se de um procedimento simples e seguro, que habitualmente não demora mais do que 10 minutos, realizado em ambulatório, idealmente por técnica ecoguiada, para se evitar uso desnecessário de radiação ionizante. Permite a visualização do procedimento em tempo real, com confirmação do correto posicionamento da agulha, com maiores taxas de sucesso, e a diminuição do risco de lesão das estruturas vizinhas. 

Existem evidências que a distensão capsular permite alivio na dor, melhoria da amplitude de movimentos e da funcionalidade em casos de capsulite adesiva que não responde á medicação e Fisioterapia instituídas. 

Estudos sugerem também que a distensão com soro + esteroides, parece ser mais eficiente que uma injeção de corticosteroides isolada. Pode mesmo ser tão efetiva como uma manipulação sobre anestesia geral, mas com menor risco e taxa de complicações. 

Apresenta uma taxa de sucesso superior a 70% na reaquisição da amplitude de movimento, bem como uma taxa superior a 90% na melhoria da dor, quando o procedimento é realizado por médico especialista experiente. 

Referências bibliográficas:

The role of capsular distention in adhesive capsulitis. Archives of physical medicine. 2003; Gavant ML, Rizk TE, Gold RE, Flick PA. Jacobs LG, Smith MG, Khan SA, Smith K.  

Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. Journal of shoulder and Elbow 2009; Quraishi NA, Johnston P, Bayer.  

Thawing the frozen shoulder a randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation. Journal of Bone and surgery 2007 Ng CY, Min AK, McMullan L, McKie, S, Brenkel IJ, Cook RE.

A prospective randomized trial comparing manipulation under anaesthesia and capsular distension for the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Shoulder and Elbow. 4(2)95-99. 2012 ).
 

Infiltração articular ecoguiada, peritendinosa e de bursas articulares, em quadros inflamatórios agudos

INFILTRAÇÃO ARTICULAR ECOGUIADA, PERITENDINOSA E DE BURSAS ARTICULARES, EM QUADROS INFLAMATÓRIOS AGUDOS
 
A injeção articular ecoguiada permite uma maior precisão e controle do local exato no qual pretendemos infiltrar o fármaco. Faz também uma prévia avaliação da patologia articular, com exclusão de potenciais complicações associadas, e permitindo também comparação com o lado contra-lateral. 
 
A ecografia documenta em tempo real o posicionamento da agulha, reduzindo drasticamente a possibilidade de lesão das estruturas vizinhas, como tendões e ligamentos, assim como o risco de lesões vasculares, como hematomas ou eventuais formações de pseudo aneurismas arteriais. 
 
Se o esteroide não for injetado corretamente na articulação ou na bainha tendinosa, existe a possibilidade de rotura tendinosa e de cito-esteato-necrose dos tecidos adiposos. 
 
Esta técnica permite também, a aspiração de conteúdos intra-articulares, do lúmen de bursas, ou de bainhas tendinosas, com envio do material para análise, nomeadamente microbiologia. 
 
A técnica a realizar depende da experiência do médico, da articulação em causa e da patologia de base ou associada. Aqui também existem benefícios da ecografia associada à punção, uma vez que permite uma adaptação à articulação específica e às suas particularidades, nomeadamente as deformidades articulares presentes em alguns doentes crónicos.

Biópsia sinovial guiada por ecografia

BIÓPSIA SINOVIAL GUIADA POR ECOGRAFIA
 
A realização de biópsia sinovial ecoguiada é uma técnica minimamente invasiva, para colheira de tecido sinovial, sendo segura e bem tolerada pelos pacientes, com raras complicações. 
 
Evita os custos dispendiosos da biópsia realizada em bloco operatório, diminuindo a morbilidade do paciente, tratando-se de uma técnica que pode ser realizada em ambulatório. 
 
As biópsias sinoviais podem permitem realizar exames histológicos, de RNA entre outros, identificando lesões tecidulares e monitorizando estadios precoces de artrite reumatoide ou de outras patologias articulares.
 

Infiltração de neuromas de Morton

INFILTRAÇÃO DE NEUROMAS (OU NEVROMAS) DE MORTON
 
Os neuromas de Morton são das patologias ortopédica mais frequentes ao nível do pé. São causa de dor na região plantar anterior (metatarsalgias) e resultando de espessamento dos nervos interdigitais por traumatismos repetidos e zonas de hiperpressão. Muitas vezes estão associados com halux valgus (comumente denominados como joanetes). A descarga da cabeça dos metatarsianos com ortóteses ou palmilhas especiais e as infiltrações, permitem muitas vezes evitar a necessidade de recurso a cirurgia para exérese do neuroma de Morton. 
 
A técnica ecoguiada de infiltração de nevromas de Morton, permite a confirmação do local correto a infiltrar, o que se reflete na melhoria dos outcomes (resultados) clínicos. 
 
Permite avaliar e identificar em tempo real a existência de outras comorbilidades, com possibilidade de tratamento imediato. Evita também, a infiltração acidental de estruturas vizinhas e a lesão de estruturas ligamentares / tendinosas adjacentes.  
 
Pelo sucesso clinico, atingido frequentemente por estas técnicas minimamente invasivas, realizadas em ambulatório, evita-se por vezes algumas cirurgias, com os custos e riscos inerentes ao ato cirúrgico. 
 
Referências bibliográficas:

Bennett GL, Graham CE, Mauldin DM. Morton’s interdigital neuroma: a comprehensive treatment protocol. Foot Ankle Int. 1995;16:760-763.; Hughes RJ, Ali K, Jones H, et al.  

Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. Am J Roentgenol. 2007;188:1535-1539.¸ Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, et al.  

Morton’s neuroma: comparative results of two conservative methods. Foot Ankle Int. 2005;26:556-559.

Dry needling de tendinopatia: epicondilite, tendinopatias rotulianas, aquilianas ou outras

DRY NEEDLING DE TENDINOPATIA: EPICONDILITE, TENDINOPATIAS ROTULIANAS, AQUILIANAS OU OUTRAS
 
O dry needling é uma técnica de perfuração tendinosa por agulha com o objetivo de descomprimir, alongando o tendão por múltiplas tenotomias parcias, e provocando um estimulo local de regeneração e melhoria da circulação local.  
 
A tenotomia ecoguiada (dry needling com controle por ecografia), permite a visualização direta dos tecidos alvo, melhorando a eficácia e prevenindo a lesão de estruturas adjacentes.   
 
Estudos efetuados no tratamento de certas tendinopatias, como os de Mcshane et al, descrevem  taxas de sucesso próximas das da cirurgia, com menos riscos inerentes, menos invasividade, e requerendo apenas um anestésico local. 
 
O dry needling estimula uma resposta curativa via inflamação local, levando ao recrutamento de vasos sanguíneos e precursores do colagénio. Esta resposta quando auxiliada com um protocolo adequado de fisioterapia, induz a remodelação do tendão. 
 
Não existe ainda consenso, acerca das tenotomias parciais realizadas com injeção conjunta de corticoide. Na literatura, há estudos que referem os seguintes resultados: administração conjunta de corticoide - resultados excelentes até 12 semanas, mas recidiva da dor a longo prazo; sem corticoide - demora mais tempo a aliviar a dor, mas o alívio a longo prazo demonstrou-se excelente. 

Esta técnica permite também a possibilidade de injeção de substâncias esclerosantes como a dextrose 20 %, injeção de sangue autólogo ou mesmo fatores de crescimento plaquetários (PRP´s), com grande precisão, particularmente em pequenas roturas intersticiais, o que aumenta a sua taxa de sucesso relativamente a métodos de infiltração clássicos.
 

Dry needling de fasceítes plantares

DRY NEEDLING DE FASCEÍTES PLANTARES
 
A fasceíte plantar resulta da inflamação e espessamento da fáscia plantar do pé e que tem a sua inserção no calcâneo. Por vezes pode ser visível no RX uma calcificação desta região originando aquilo a que se designa como esporão do calcâneo.Atinge cerca de 10% da população e é uma patologia dolorosa e incapacitante, que pode ser difícil de tratar em adultos.  
 
O dry needling é uma técnica realizada em ambulatório, ecoguiada, segura, em que se realiza tenotomia, para indução de hemorragia e libertação de tecido cicatricial. 
 
Por essa razão esta técnica, por ser rápida, minimamente invasiva, com baixos custos) poderá ter as suas indicações. 
 
Num estudo preliminar (desenvolvida pela Universidade de Genova, Itália), que incluiu 44 pacientes, obteve-se uma taxa de sucesso de 95% na resolução de sintomatologia envolvendo fasceíte plantar em 2-3 semanas. O alívio do quadro teve uma duração que durou em média mais de 8 meses após o procedimento. É, por isso, uma técnica a considerar, nomeadamente em casos renitentes ao tratamento conservador.